주관절의 외상과염은 팔꿈치에 발생하는 가장 흔한 질환으로, 주로 35~60세의 중년에서 호발한다. 직업적으로 손을 많이 쓰거나 테니스, 콜프 등의 운동을 과도하게 한 후 발생한다고 하여 ‘테니스엘보(tennis elbow)’라는 별명이 붙어 있다. 보통 팔꿈치 관절의 외측에서 통증이 시작되며, 심하면 쥐는 힘이 떨어져서 물건을 쉽게 떨어뜨리게 된다. 외상과염의 병변은 활액막염, 퇴행성 관절 변화 등으로 다양하게 나타나지만 가장 중요한 소견은 손목을 들어 올리는 힘줄인 단 요 수근 신간(extensor carpi radialis brevis)에 퇴행성 변화가 발생하는 것이다. 대개 단순 방사선 검사에서는 정상 소견을 보이며 MRI 촬영을 시행하면 힘줄에 비정상 음영을 확인할 수 있다.
외상과염이 발생하면 운동이나 생활 방식의 변경, 물리치료, 보조기, 소염 진통제, 약물 치료, 주사요법 등의 보존적 치료를 시작하게 된다. 반복적인 무거운 물건 들기와 같이 병을 악화시키는 활동을 제한하여야 하며, 골프나 테니스와 같이 무거운 클럽이나 라켓을 들고 하는 운동을 삼가야 한다. 테니스를 치는 환자인 경우 라켓 손잡이의 크기(size)가 적합한지를 확인하고, 골프를 치는 환자는 아이언의 샤프트가 스틸인 경우 충격이 증가할 수 있으므로 교체하여야 한다. 운동이나 생활 방식의 변경과 함께 보조기를 이용한 치료를 병행하면 좋은 결과를 기대할 수 있다. 외상과염에는 주로 전완부 근욕을 이완시키는 보조기가 사용된다. 이러한 운동 요법이나 보조기를 이용한 치료를 해도 통증이 지속적으로 있을 때에는 물리치료를 시행한다. 물리치료에는 냉치료, 온습치료, 초음파 치료 등이 사용된다.
극심한 통증이 사라지면 관절 가동 범위내의 훈련과 스트레칭을 시작한다. 팔꿈치는 완전 신전상태, 팔목을 굴곡한 상태에서 반대쪽 손으로 손등을 눌러 주어 전완부 근육을 이완시키도록 한다. 토증이 없는 상태로 약 2주가 지나면 근력 강화 운동을 시작할 수 있다. 손목의 회외전 상태로 손에 1~2파운드(약 450~900g)의 아령을 잡고 10회 반복 훈련부터 시작하여 점차적으로 반복 횟수를 증가하도록 한다. 물리치료나 약물 치료에 효과가 없는 경우 주사치료를 고려할 수 있다. 많이 사용되는 주사 치료제로는 국소 마취제, 스테로이드 제제, 증식 치료(prolotherapy), 보톡스 치료(botulinum toxin)등이 사용되고 있으나, 이렇게 다양한 주사 치료가 외상과염의 자연 경과에 장기적으로 도움이 되는지에 대한 근거는 부족한 실정이다.
대부분의 외상과염을 약8~12개월의 자연 치유가 가능하나고 하나, 적지 않은 경우에는 보존적 치료로 호전이 되지 않는 경우를 볼 수 있다. 이렇게 보존적 치료에 효과가 없는 경우 수술적 치료로 증상의 호전을 기대할 수 있다. 수술적 치료의 적용은 1년 이상 증상이 지속된 환자, 3회 이상의 스테로이드 주사에 반응이 없는 환자, 주사 요법에 합병증이 나타난 경우, 보전적 치료로 환자가 정상적인 일상생활을 하기 어렵다고 판단될 때이다. 전통적으로 외상과염의 수술적 치료는 개방적 술식을 사용해 왔으나, 최근 관졀경을 이용한 술식이 개발되어 좋은 결과를 나타내고 있다.
개방적 수술법
외상과염의 수술적 치료는 전체 환자의 4~8%에서 시행되고 있으며, Nirschl등이 최소 절개선을 이용한 수술법을 제안하여 현재까지 표준적인 치료로 인정받고 있다. 수술적 치료의 목표는 통증의 주된 원인이 되는 손목 거상근을 상완골로부터 이완시키고 병변이 있는 건 조직을 제거하는 것이다. 이때 주된 힘둘인 단 요 수근 신근은 관절쪽에 깊게 위치하기 때문에 장 요 수근 신근(extensor carpi radialis brevis)과 수지 신근((extensor commnunis)의 사이로 접근하여야 하며 대부분 관절막을 열어야 하는 경우가 많다.
개방적 수술법의 치료 결과는 대부분의 연구에서 매우 만족스러운 것으로 보고되고 있으나, 관절막을 완전하게 봉합하지 않을 경우 점액낭이 피하로 부풀어 오를 수 있고 힘줄의 이완이 과도할 경우 외측 팔꿈치 불안전성이 발생할 수 있어 수술 시 주의가 필요하다. 또한 외상과염에 흔히 동반되는 요골-소두관절 추벽(radiocapitellar plica)을 적절히 치료할 수 없는 단점이 있다.
관절경적 수술법
주관절 관절경은 유리체의 제거, 최행성 관절염의 치료, 구축 이완술, 활액막 절제술 등에 사용되고 있으며, 최소 침습적이라는 장점 때문에 외상과염의 치료에도 적용되고 있다. 관절경은 작은 카메라가 달린 기구로, 매우 작은 절개선을 이용하여 관절의 내부를 잘 관찰할 수 있어 보다 정밀한 수술이 가능한 장점이 있다. 이 방법은 개방적 술식에 비하여 박리를 저게 하기 때문에 점액낭 형성, 외측 팔꿈치 불안정성 등의 합병증을 줄일 수 있고, 관절 연골의 변화나 요골-소두관절 추벽 등의 동반 병변을 함께 치료할 수 있는 장점이 있다. 또한 개방적 술식에 비하여 부종과 통증이 적어 보다 빠른 회복을 기대할 수 있다.
수술은 전신마취 하에서 길이 약 5mm의 구멍을 3~4개 뚫고 직경 2.7mm의 카메라를 관절 내에 삽입하여 병변을 관찰한다. 대개 수술적 치료가 필요한 환자들은 관절막과 힘줄의 부분 파열을 관찰할 수 있다. 관절경 기구를 이용하여 염증 조직을 제거 한 후 단 요 수근 신건을 조출하고, 상환골에 붙은 부위에서 아래쪽을 향하여 건을 이완하게 된다. 이때 요골 두의 50%이하를 이완하지 않으면 외측 팔꿈치 불안정성이 발생하는 것을 피할 수 있다.
수술 시간은 약 1시간이 소요되며, 수술 후 고정은 시행하지 않는다. 수술 후 1~2일 내에 붓기가 빠지면 통증의 감소를 느낄 수 있으며, 점진적 관절 운동이 가능하다. 2주째에 실밥을 뽑고 일상적인 생활로 복귀할 수 있으나, 많은 근력이 필요한 일은 수술 후 3~4주 이후 가능하다.
<가톨릭대학교 성빈센트병원 정형외과 이주엽교수>
