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[관리] 통증관리
글쓴이 : 헬스인포 날짜 : 2010-10-08 (금) 00:26 조회 : 5631

통증은 암 환자들이 겪는 가장 흔하면서도 고통스러운 증상 중 하나입니다. 초기 암 환자나 혹은 항암 치료를 받고 있는 암 환자의 약 30~50%가, 그래서 진행성 암 환자의 약 60~70%가, 말기암 환자의 약 80~90%가 심한 통증으로 고통을 받고 있습니다.

 

안타까운 것은 암 환자의 70~90%가 통증 관리 원칙에 따라 관리를 받으면 통증을 완화시킬 수 있음에도 불구하고, 이 중 60~70%의 암 환자가 적절한 통증 관리를 받지 못하고 있다는 점입니다. 이러한 통증은 일상 생활을 방해할 뿐만 아니라 암 환자와 그 가족의 삶의 질을 크게 손상시키고 있습니다.

 

암으로 인한 통증은 대부분 먹는 약으로 충분히 조절될 수 있습니다. 마약성 진통제를 사용하더라도 암의 치료에는 전혀 나쁜 영향을 주지 않으며, 중독이 거의 일어나지 않고, 부작용도 대부분 문제가 되지 않으므로 마약성 진통제를 꺼리며 통증을 참을 필요는 없습니다.

 

통증의 원인

 

암 환자들이 갖는 통증의 원인은 다양합니다. 가장 일반적인 원인은 암 자체에 의한 것(65%)으로, 암이 뼈나 신경계를 침윤하거나 기타 장기를 눌렀을 때 발생합니다.

 

두 번째는 암 치료와 관련된 통증(25%)으로 수술이나 방사선 치료, 또는 항암 화학요법과 관련된 통증입니다. 몇몇의 항암제는 말초 신경을 손상시켜 신경병증성 통증을 일으킬 수 있으며, 방사선 치료도 피부 자극을 일으켜 통증을 유발할 수 있습니다.

 

세 번째로 암환자의 통증은 때때로 암이나 암 치료와 관계없이 발생(10%)할 수 있습니다. 예를 들면 누구에게나 발생할 수 있는 두통이나 근육통, 그 밖의 다른 부위의 통증 등이 이에 해당합니다.

 

통증 평가

 

암 환자에게 있어서 통증은 제 5의 활력 징후라고 할 수 있습니다. 그러므로 통증에 대한 정기적인 평가가 필요하며, 극심한 통증을 보이는 환자에 대해서는 응급 상황에 준하는 신속하고 적절한 통증 관리가 이루어져야 합니다.

 

적절한 통증 관리를 위해서는 적절한 통증 평가가 이루어져야 하며, 통증 평가 항목에는 통증 병력과 의사의 신체 검진, 그리고 때에 따라서는 진단 검사가 시행될 수 있습니다.

 

환자나 그 가족이 의료진에게 말해 주어야 할 통증 병력에 대한 정보는 다음과 같습니다.

 

▶ 통증의 부위(Position)

 

어느 부위에서 통증이 느껴지는지를 말하는 것입니다. 통증 부위가 한 곳 이상일 수 있으므로 환자가 신체의 그림에 표시하는 방법을 사용한다면 의사전달이 쉬울 수 있습니다.

 

오른쪽 그림에서 통증 부위에 원이나 점으로 표시하고 그 중에서 통증이 가장 심한부위에는 x 표로 표시하면 됩니다.

 

▶ 통증의 성격(Quality)

통증의 느낌이 어떠한지 자신이 흔히 쓰는 용어로 표현하면 됩니다. 예를 들어, 날카로운 지, 둔한 지, 욱신욱신 쑤시는 지, 타는 듯한 지, 저리는 듯한 지, 칼로 베인 것처럼 아픈 지 등입니다. 환자가 표현하는 통증의 성격은 통증의 원인을 찾은 데 중요한 단서가 될 수 있으며, 통증의 성격에 따라 사용할 통증 관리의 방법이나 약의 선택이 달라집니다.

 

통증의 종류는 크게 세 가지가 있습니다.

 

●   내장통(內臟痛, Visceral pain)

내부 장기에 관련된 통증으로, 발생 위치가 애매하며 경련성으로 나타나기도 합니다. 장기의 조직 손상에 의해서 발생한 통증은 갉는 듯(gnawing)하거나 쑤시는 듯한 느낌이 들며, 날카로운 통증 등으로 표현될 수 있습니다.

 

●   체성통(體性痛, Somatic pain)

피부, 근육, 뼈에 관련된 통증으로 보통 특정 부분에 나타납니다. 찌르는 듯하거나 쑤시는 듯한 느낌이 들며, 박동성이나 압박감 등으로 표현됩니다.

 

●   신경병증성 통증(Neuropathic pain)

신경병증성 통증은 말초 신경 손상될 경우 해당 신경의 지배 부위에 나타납니다. 발작적으로 나타나며, 칼로 벤 듯하거나 톡톡 쏘는 듯한 양상(paroxysmal pain; 발작적 통증), 특정 부위가 타는 듯하거나 저린 양상, 무딘 느낌, 무감각, 허약 등이 동반되는 양상(지속성 통증)을 보입니다. 마약성 진통제를 상당한 용량을 복용하였지만 효과가 없는 경우는 신경병증성 통증을 의심해야 합니다.

 

▶ 통증에 영향을 미치는 요인(Relieving or aggravating factor)

환자에 따라 통증에 영향을 주는 여러 요인들이 있을 수 있습니다. 통증을 완화시키는 요인은 무엇인지(진통제, 마사지, 휴식, 수면, 냉찜질, 온찜질 등), 통증을 악화시키는 요인은 무엇인지(자세, 기침, 움직임, 배뇨 등)에 대해 의료진에게 자세히 이야기 하도록 합니다.

 

▶ 통증 강도(Severity)

통증의 강도는 긴급 정도, 진통제의 종류· 투여 방법· 용량 등의 치료 결정을 하는데 있어서 매우 중요합니다. ‘약간 아프다’, ‘아프다’, ‘아주 아프다’ 와 같은 단순한 단어로 통증을 표현할 수도 있지만 통증의 정도를 보다 객관적으로 표현함으로써 환자, 가족, 의료진 간에 원활한 통증 평가가 이루어질 수 있습니다. 숫자 통증 등급을 이용하면 통증 강도를 객관적으로 평가할 수 있습니다.

 

숫자 통증 등급(numerical rating scale)은 통증의 강도를 숫자 0~10까지 등급을 매겨서 표현할 수 있도록 하는 것입니다. “0”은 통증이 없는 것이고, “10”은 상상할 수 없을 정도의 심한 통증을 말합니다. 환자는 아래의 그림을 보고, 0에서 10까지의 숫자 중에서 현재 통증이 얼마나 심한지를 잘 나타내는 숫자에 표시하면 됩니다. 이 평가 척도를 이용하는 경우 1∼10점까지의 통증을 경도(1∼4), 중등도(5∼6), 중증(7∼10)으로 구분하며, 이것은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사용 지침에서 적절한 진통제를 선택하는 지표로 사용합니다.

 

 

 

[통증 강도 평가 방법]

 

 

▶ 통증의 시작 및 시간적 양상(Timing)

통증의 종류는 급성 통증, 만성 통증, 그리고 돌발성 통증(breakthrough pain)으로 구분합니다.

 

급성 통증은 보통 신체 조직이 손상되는 것이 신호로 나타나며, 심한 통증이 비교적 짧은 시간 지속되다가 조직 손상이 치유되면 일반적으로 사라지는 양상을 보입니다. 만성 통증은 급성 질환의 일반적인 과정을 넘어서 3개월 이상 지속되는 통증으로, 암이 진행될수록 점차 심해지는 특징을 가지며 통증의 범위는 경한 정도에서 중증까지 나타날 수 있습니다.

 

돌발성 통증은 평상시의 통증을 넘어서 일시적으로 악화된 통증으로, 만성 통증이 있어서 규칙적으로 적정량의 통증 조절약을 복용하고 있는 중에도 나타납니다. 통증의 범위는 중등도에서 중증으로, 짧은 시간 지속되며 하루에도 여러 차례 발생할 수 있습니다. 운동, 배뇨, 기침, 배변과 같은 환자의 자발적 행위나 장의 확대와 같은 비자발적인 사건에 의해서 통증이 악화되어 발생할 수 있습니다.

 

통증 조절 방법

약물요법

 

약물요법은 암성 통증을 치료하는 가장 주된 방법으로 비마약성 진통제, 마약성 진통제, 진통 보조제 등이 있으며, 다음과 같은 원칙에 따라 사용합니다.

 

●  상황이 허락하는 한 먹는 진통제를 우선 사용합니다.

●  약을 건너뛰거나 통증이 심해질 때까지 기다리지 않고 항상 시간에 맞추어 규칙적으로 복용합니다. 이렇게 하는 것이 약물의 혈중 농도를 항상 일정하게 유지하여 암성 통증을 예방할 수 있도록 해 줍니다.

●  통증이 잘 조절되던 중에 급작스럽게 발생하는 돌발성 통증에 대비하여 속효성 진통제를 미리 처방 받아 사용하도록 합니다.

       ●  통증이 없다고 해서 진통제 복용을 중단하지 말고, 약을 중단하는 경우에는 반드시 의료진과 상의

             하셔야 합니다.

       ●  다른 사람의 진통제는 자신에게 적합하지 않으므로 사용하지 마십시오.

     ●  진통제 복용 후 통증 조절이 잘 되고 있는지 자주 평가하여 담당 의사에게 이야기하고, 통증 조절이

         부족하면 진통제 처방을 변경 받도록 합니다.

●  통증 정도에 따른 진통제 사용은 세계보건기구(WHO) 3단계 진통제 사다리의 약물 사용 지침을 따릅니다.

 

 

■ WHO 3단계 진통제 사다리에 따른 약물 사용 지침

 

    

 

[그림. WHO 3단계 진통제 사다리]

 

▷  1단계: 경한 통증(숫자 통증 등급에서 1~4점의 통증)

비마약성 진통제인 아스피린, 타이레놀 등을 우선 사용합니다. 통증이 계속될 때는 약한 마약성 진통제를 추가합니다.

▷  2단계: 중등도 통증(숫자 통증 등급에서 5~6점의 통증)

비마약성 진통제에 약한 마약성 진통제인 코데인, 트라마돌 등을 추가하여 사용합니다. 통증이 계속될 때에는 강한 마약성 진통제를 추가합니다.

▷  3단계: 중증 통증(숫자 통증 등급에서 7~10점의 통증)

심한 통증에는 처음부터 강한 마약성 진통제인 모르핀, 옥시코돈, 펜타닐 등을 사용합니다.

 

■ 진통제의 종류

 

▶ 비마약성 진통제

비마약성 진통제는 크게 타이레놀(acetaminophen)과 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs : Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs)로 나뉩니다. 비마약성 진통제는 신체적· 정신적 의존성 및 내성이 없고, 해열 작용을 한다는 특징이 있습니다. 또한 약물의 용량을 증가시켜도 일정 용량 이상에서는 진통 작용이 더 상승하지 않고 부작용만 증가하는 천정 효과(ceiling effect)를 가지고 있습니다.

 

비마약성 진통제는 많은 종류가 있지만 진통 억제 효과에는 큰 차이가 없으므로, 환자의 상태와 부작용을 고려하여 문제가 될 만한 부작용이 적은 약제를 선택하는 것이 중요합니다.

 

비스테로이드성 소염진통제의 흔한 부작용으로는 위장 장애, 신장 장애, 혈소판 억제, 천식 유발 또는 악화가 있습니다. 그러므로 혈소판 감소증이나  출혈 경향이 있는 경우, 위궤양과 위출혈이 있는 경우, 신장 장애가 있는 경우, 또는 천식과 과민증이 있는 경우에는 비스테로이드성 소염진통제보다 타이레놀을 우선 고려합니다. 특히 비스테로이드성 소염진통제인 아스피린(aspirin)은 천식이 있는 환자가 절대 금해야 하는 진통제이므로 유의해야 합니다.

 

타이레놀(acetaminophen)은 소염 작용과 혈소판 억제 작용이 없으나, 고용량 투여 시 간 손상을 일으킬 수 있으므로 간 기능 장애의 우려가 있는 경우에는 비스테로이드성 소염제를 고려하는 좋습니다.

 

비마약성 진통제를 사용함에 있어서, 우선 이전에 사용하였던 비마약성 진통제 중 효과적이면서 부작용이 없었던 것이 있는지를 확인해 보는 것이 좋습니다. 그리고 천장 효과가 있으므로 최대 투여량으로도 통증이 조절되지 않는 경우에는 WHO 3단계 진통제 사다리의 다음 단계로 넘어가야 합니다.

 

▶ 마약성 진통제

마약성 진통제는 약한 마약성 진통제와 강한 마약성 진통제가 있습니다. 우리나라에서 암성 통증에 흔하게 사용되는 약한 마약성 진통제에는 코데인(codeine), 트라마돌(tramadol) 등이 있고 강한 마약성 진통제에는 모르핀(morphine), 펜타닐(fentanyl), 옥시코돈(oxycodone) 등이 있습니다.

 

마약성 진통제를 장기간 사용하게 되면 내성(tolerance)과 신체적 의존성(physical dependence)이 올 수 있습니다. 그러나 내성이나 신체적 의존성을 마약 중독(addiction)과 혼돈해서는 안되며, 통증이 있는 환자에서 마약 중독은 아주 드문 일입니다. 또한 마약성 진통제는 천정 효과(ceiling effect)가 없기 때문에 통증 조절을 위해서 용량의 제한 없이 증량할 수 있으며, 이 경우 용량의 증량이 마약 중독을 의미하지는 않습니다.

 

●   모르핀(morphine)

모르핀은 서방정(MS contin)과 속효성 모르핀이 있습니다. 서방정(MS contin)의 경우는 10mg(갈색)과 30mg(보라색)의 두 종류가 있고 정제로 되어 있으며, 약 2~3시간 후 최대 효과가 나타나고 12시간 정도 약효가 지속되는 지속형 제제입니다. 속효성 모르핀은 15mg(노란색)의 정제이며 1시간 정도 지나면 효과가 나타나기 시작하여 4시간 후면 사라집니다. 이는 서방정과 함께 사용되고 돌발성 통증에 효과적입니다.

       

 서방정은 나누거나 씹어 먹어서는 안 되며, 시간 간격을 지켜 규칙적으로 복용하도록 해야 합니다.

 

●  코데인(codein)

본래는 가래를 삭이는데 사용하는 약물(진해제)이며, 흡수된 코데인 중 약 10%가 모르핀(morphine)으로 변환되어 진통 효과를 나타냅니다. 우리나라에서는 코데인(codeine)과 디하이드로코데인(dihydrocodeine)의 서방정이 중등도의 통증 조절과 기침 억제를 위해 많이 사용되고 있습니다.

 

코데인은 가루약의 경우 상당히 쓰기 때문에 복용 시 구토를 느낄 수 있으며, 간혹 복용 후에 졸음이 올 수 있으므로 약물 복용 시 자동차 운전이나 위험한 기계 조작은 삼가야 합니다.

 

  옥시코돈(oxycodone)

현재 우리나라에는 옥시코돈의 서방정인 옥시콘틴(oxycontin)으로는 10mg, 20mg, 40mg의 세 가지 제형이 나와 있으며, 모두 하루 두 번 복용합니다. 옥시콘틴은 모르핀 서방정(MS contin)에 비해 더 빨리 작용하고 부작용이 덜하다는 장점이 있습니다.

 

  펜타닐(fentanyl)

붙이는 진통제로 경구 투여가 불가능한 환자에서 사용할 수 있습니다. 의사가 지시한 곳에 붙이도록 하며, 한 번 붙이면 3일 간 약효가 지속되므로 3일 마다 교환하도록 합니다. 한 곳에 장기간 붙일 경우 그 부위가 과민 반응을 보일 수 있으므로 위치를 잘 조정해야 합니다. 현재 우리나라에서는 25㎍/hr와 50㎍/hr의 제제가 사용되고 있습니다.

 

  트라마돌(tramadol)

약한 마약성 진통제로 주사제(50mg, 100mg)와 경구용 제제(tridol 서방형 100mg)가 있습니다. 하루 400mg을 넘지 않도록 하며, 신 기능이나 간 기능에 문제가 있거나 고령인 경우는 용량을 줄여서 사용해야 합니다. 서방형 제제(tridol)는 100mg을 하루 두 번 복용하다가 점차 용량을 조절합니다.

 

마약성 진통제 부작용의 관리

     진통제의 부작용으로 변비, 구역질, 구토, 졸림, 호흡수가 느려지는 일 등이 생길 수 있습니다. 이러한

     부작용을 예방하기 위한 방법들은 아래와 같습니다.

 

  변비

모르핀이 장관의 연동 운동을 억제하고 항문 괄약근의 긴장을 증가시켜 변비를 초래합니다. 마약성 진통제를 복용하는 경우에는 예방적으로 완하제를 사용하며, 물이나 주스, 채소, 과일 등을 충분히 섭취하는 것도 변비 예방에 도움이 됩니다.

 

  구역/구토(nausea/vomiting)

구역이나 구토 증상은 모르핀 투여 시작 초기 또는 증량 시에 나타날 수 있습니다. 내성이 생기기 쉽고, 통상적으로 1~2주 정도 지나면 없어질 수 있습니다. 구역이나 구토 증상이 있을 경우 의사나 간호사에게 이야기 하도록 하며, 증상이 심한 경우는 약제를 바꾸거나 항구토제를 사용합니다.

 

 진정/졸림(sedation/somnolence)

  치료 시작 초기나 증량 시에 나타납니다. 이러한 증상이 오래 지속되지는 않지만 증상이 심한 경우에는 진통제를 바꾸거나 졸음을 줄이는 약을 처방 받을 수 있습니다.

 

●  호흡 억제(호흡이 느려짐)

호흡이 느려지는 증상은 약의 용량을 증가시킬 때 아주 드물게 나타날 수 있는 증상으로, 호흡수가 1분에 10회 이하인 경우에는 약의 복용을 중단하고 의료진에게  알려야 합니다. 통증 자체가 호흡 억제를 길항하고 있기 때문에 통증이 있을 경우에는 호흡 억제가 오는 경우가 드뭅니다. 그러므로 통증이 소실되면서 호흡 억제가 오면 부작용의 발생을 의심할 수 있습니다.

 

 나타날 수 있는 기타 부작용

모르핀을 경막외 투여할 때 전립선 비대증이 있는 경우에는 배뇨 장애가 나타날 수 있습니다. 이런 경우에는 다른 마약성 진통제로 바꾸도록 합니다. 그 외 어지럼증, 피부 발적 등이 드물게 나타날 수 있으나 대체로 심각하지는 않으나, 이러한 증상이 며칠 동안 지속되면 의료진에게 이야기하여 약물로 증상을 조절할 필요가 있습니다.

 

▶ 진통 보조제

진통 보조제가 원래 개발된 목적은 진통이 아니지만 신경병증성 통증, 골성 통증 등 진통제의 효과가 낮은 특정 통증에서 진통 효과를 나타냅니다. 진통 보조제는 WHO 3단계 진통제 사다리의 어느 단계에서도 사용이 가능합니다.

 

신경병증성 통증과 골성 통증에 쓰이는 약제의 종류는 다음과 같습니다.

 

[신경병증성 통증의 진통 보조제]

종류

약제

적응증 및 효과

부작용 및 주의사항

항우울제

아미트립틸린(amitriptyline)

이미프라민(imipramine)

노르트리프틸린(nortriptyline) 파록세틴(paroxetine)

 

 

 

→ 통증의 보조제로 진통제로서 작용하며 화끈거리는 지속성 신경병증성 통증에 효과적임

→ 통증과 우울증이 있는 수면장애에도 유용함

→ 취침 전에 투여

주의: 심근경색 회복초기 및 부정맥이 있는 경우 (순환기계에 영향을 미쳐 심근경색이 악화될 수 있기 때문)

부작용: 입 마름, 졸음, 변비, 현기증

항경련제

가바펜틴(gabapentin)

카르바마제핀(carbamazepine)

 

 

 

→ 통증의 보조제로 진통제로서 작용함

→ 말초 신경 장애에 따른 급성 통증에 사용됨

→ 암에 의한 신경 손상에 효과적임

부작용: 백혈구· 혈소판 감소, 간 장애

 

 

가바펜틴-초기에는 어지러움, 졸림

스테로이드

덱사메타손(dexamethasone)

프레드니솔론(prednisolone)

 

 

 

 

 

 

→ 종양 및 신경 주위의 부종을 감소시키므로 뇌압 상승, 척수 신경 압박, 전이성 골통증, 신경 침범에 의한 증상에 효과적임

→ 식욕 증진 효과, 행복감, 편안암 등을 제공

부작용: 경구와 식도의 캔디다증, 근육 쇠약, 고혈당증, 체중 증가, 급성 신경증, 위장관 장애(예방을 위해 제산제 병용 투여)

주의: 최소의 효과량을 투여하고, 중단 시 서서히 감량한다.

벤조다이아제핀계

디아제팜(diazepam)

로라제팜(lorazepam)

미다졸람(midazolam)

→ 진통 효과는 없으며 급성 불안증과 통증과 관련된 근육 경련에 사용됨

부작용: 호흡 억제

페노사이아진계

클로르프로마진(chlorpromazine)

할로페리돌(haloperidol)

→ 진정제로서 진통 효과는 없으며 마약성 진통제의 보조제로 사용됨

부작용: 졸음, 기립성 저혈압, 추체외로 증상

 

[골성 통증의 진통 보조제]

종류

약제

적응증 및 효과

부작용 및 주의사항

비스포스포네이트계

파미드로네이트(pamidronate)

에티드로네이트(etidronate)

 

 

 

→ 골 전이에 의한 통증 조절 및 골절 예방

→ 골 전이에 따른 고칼슘 혈증 조절

부작용:

파미드로네이트- 권태감, 구역, 설사


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